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慢乙肝:口服NA(s)的女性能否妊娠及如何提高母婴阻断

发布:2016-09-27 | 来源:医脉通 | 浏览:578

口服核苷(酸)类药物治疗的女性是否可以怀孕?

干扰素的抗病毒疗效有限,核苷(酸)类药物需要长期治疗,仅有大约20%的HBeAg阳性患者在不到5年的治疗期间可实现e抗原血清学转换,12%达到持续病毒抑制而停药。这就意味着大部分接受治疗的育龄女性有可能需要在治疗期间怀孕。

目前上市的抗乙肝病毒核苷(酸)类药物中,只有替比夫定(LdT)和替诺福韦酯(TDF)被归为B级,其余均为C级。另外,由于拉米夫定(LAM)在艾滋病感染妊娠女性中有较多的安全性数据,也被认为是在妊娠期间比较安全的药物使用。因此,如果考虑到这些药物的应用对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险,乙肝病毒感染的育龄妇女可以“在充分沟通、权衡利弊的情况下”使用拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)或替诺福韦酯(TDF)治疗期间生育。

拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)和替诺福韦(TDF)三种药物在治疗和安全性方面各有利弊:

LAM:优点在于上市时间最早,安全性数据最多,价格便宜,甚至还有哺乳期的安全性数据。但它的抗病毒作用最弱,耐药的发生率最高,部分女性可能在孕期发生耐药。

LdT:抗病毒作用较强,价格中等;但它上市时间较短,无在艾滋病妊娠妇女中使用的数据,安全性数据较少。另外,替比夫定有引起血清肌酸激酶升高和肌病的副作用,耐药率比LAM稍低,但也是很常见的。

TDF:抗病毒作用最强,而且很少发生耐药,经过‍‍国家药品价格谈判后,已经降价。TDF在艾滋病毒感染的妊娠妇女中已经有了较多的安全性数据,且与LAM、LdT无交叉耐药性,可用于对LAN或LdT耐药的患者。但替诺福韦酯对肾小管有潜在的毒性,可以引起血磷降低,是否影响胎儿的骨骼发育尚不能确定,应注意监测。

恩替卡韦(ETV)和阿德福韦酯(ADV)因其在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用,被归入C级,不建议在妊娠期使用。实际上,这些药物在动物试验时都使用了超过人类应用最大剂量的几十倍。在正常剂量下可能影响甚微。因此,如果在应用ETV或ADV治疗期间意外怀孕,经权衡利弊后,不必终止妊娠,可立即换用TDF、LdT或LAM,继续怀孕。

如何进一步提高乙肝母亲所生宝宝的母婴阻断成功率?

乙肝病毒的母婴传播有三条途径。宫内感染,产时感染,产后感染。乙肝母亲所生宝宝在出生后立即给予主动+被动(乙肝疫苗+乙肝病毒免疫球蛋白)联合免疫的母婴阻断措施,绝大多数产时感染和产后感染均可被阻断,宫内感染成为目前母婴传播阻断失败的主要原因。

80%以上的宫内感染发生在妊娠晚期。这是因为妊娠中晚期,随着胎儿的生长,胎膜变薄,毛细血管膜通透性增高,胎盘屏障减弱,使乙肝病毒容易突破胎盘屏障,感染胎儿。宫内感染的发生率与母亲体内HBV DNA水平有关。HBV DNA大于106 IU/ml的母亲宫内感染率较高,母婴阻断失败率大约10%~20%。近年来,已有许多研究证实妊娠晚期(妊娠28周以后)服用LAM、LdT或TDF可有效地降低母亲血清HBV DNA水平,提高HBV母婴阻断成功率,使HBV DNA高复制母亲所生宝宝的母婴阻断失败率下降到1%~5%。而且,妊娠晚期胎儿的发育已经成熟,药物不会引起胎儿器官发育缺陷。

因此,近些年来许多国家或地区的乙肝指南均建议:HBV DNA高复制(HBV DNA大于106 IU/ml)的乙肝母亲可在妊娠28±4周服用LAM、TDF或LdT进一步提高乙肝母婴阻断成功率,产后1~3个月可酌情停药。

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