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窦晓光教授:妊娠乙肝再激活及相关处理

发布:2017-06-14 | 来源:医脉通 | 浏览:477

乙型肝炎呈全球流行性,是最常见且流行最广的传染病之一。HBV主要通过血液(如不安全注射等)、母婴以及性接触传播。在我国,母婴传播是乙肝最主要的传播途径。

妊娠乙肝的管理在我国备受重视。资料显示,我国育龄女性中约8%为慢性HBV感染者,其中1/3为慢性乙型肝炎患者。HBV感染的女性如果妊娠的话,不仅要面临妊娠期肝病加重的风险,也会在一定程度上干扰胎儿的生长发育,特别是增加了HBV母婴传播的风险。

孕妇HBV感染特征

◆ 相对年轻(<40岁)

◆ 慢性感染,一部分患者仍为免疫耐受期状态

◆ 孕期可出现肝炎发作

◆ 不愿意接受抗病毒治疗

◆ 妊娠合并症越多(脂肪肝、孕高症)可导致肝衰竭

◆ 母婴传播

免疫激活的临床特征

临床上的治疗一定为免疫激活再治疗,免疫控制的根本是临床结局,免疫激活的临床特征为:

• ALT持续或间歇性升高

• HBV DNA降低或波动

• HBsAg相对低水平

• HBeAg较低或阴性

• 肝组织炎症或肝纤维化活动重

• 年龄一般>30岁

HBV感染对孕妇及胎儿的影响

HBV感染对妊娠母体的影响:①妊娠糖尿病发生风险增加;②妊娠高血压发生风险增加;③容易发生各种感染;④增加产后出血风险。妊娠期肝病加重与以下两个因素相关:①母体发生一系列生理变化而致肝脏负担加重;②母体内分泌发生变化,肾上腺皮质激素水平升高,可能导致HBV高复制,促使乙型肝炎活动。

同样,HBV感染对婴儿的影响:①胎儿营养供应不足;②新生儿出生时体重较轻;③母婴传播HBV感染风险。

妊娠与肝炎发作

妊娠期间,母体发生一系列生理变化,解毒、排泄功能减弱、全身免疫作用下降;孕期新陈代谢率较高、营养物质消耗较多;胎儿产生的代谢产物需母体肝脏进行解毒,而导致肝脏负担加重。同时,母体内分泌发生变化,肾上腺皮质激素水平升高,胎盘产生大量性激素,可能导致HBV高复制,促使乙肝活动。

妊娠肝炎发作的危害

如果发生严重肝功能异常,易发生产后出血;增加产褥期感染机会,易发生胎儿低体质量、胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿窒息等;如果出现妊娠脂肪变性,则易导致重症肝炎,肝损伤后修复慢。

肝功正常的HBsAg阳性孕妇的监测

乙肝母婴阻断临床管理流程专家共识中指出,肝功正常的HBsAg阳性孕妇的监测如下:肝功能正常或仅轻度异常(ALT <2ULN)或无肝硬化表现的孕妇,建议暂不处理,继续随访观察;随访期间,如果出现ALT持续升高(ALT ≥2ULN),按肝功异常进行处理,加查总胆红素(TBIL)和凝血酶原活动度(PTA),决定随时治疗。

HBV感染孕妇妊娠期管理

                             

 妊娠肝炎再激活人群

哪些人群容易发生肝炎再激活?

▲ 既往CHB接受NAs治疗,因妊娠停药的人群;

▲ 肝硬化人群;

▲ 年龄>35岁孕妇;

▲ 多次妊娠;

▲ 孕期防治MTCT口服NAs,产后立即停药;

▲ 合并妊娠中毒症或妊娠急性脂肪肝的孕妇;

因此,对于乙肝孕妇,应积极观察血样,有无肝脏脂肪变性,有无并发症。上述人群都为肝炎已激活人群,应给与足够重视。

孕妇肝炎发作的治疗

                             

观察的病人病毒载量较高,e抗原阳性,表面抗原阳性,ALT轻度升高,则继续观察;相反,如果ALT轻度升高,而e抗原阴性,影像学检查任何一个指标提示肝硬化,则应立即治疗。

总结

慢性HBV感染孕妇应定期监测ALT。孕妇肝炎发作,应根据病情,随时开始抗病毒治疗。对于高危妊娠孕妇,肝炎一旦发作后可发生肝衰竭,应立即开始治疗;HBV携带孕妇接受NAs母婴阻断产后立即停药可发生肝炎再激活,但疾病较轻。总而言之,我们应关注HBV感染孕妇,给予特殊关注,保证母亲的安全和新生儿不传播乙肝。

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