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原发性肝癌

发布:2016-01-20 | 来源:互联网 | 浏览:2100

【原发性肝癌】简介

原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位.我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗,已便肝癌的五年生存率有了显著提高。本病可发生于任何年龄,以40~49岁最多,男女之比为2~5∶1。

原发性肝癌基本知识

是否属于医保:医保疾病

别名: 肝癌

发病部位: 肝

传染性:无传染性

多发人群:中老年人群

相关症状: 肝区痛 乏力 纳差 食欲下降 腹水

并发疾病: 肝性脑病 肝硬化 贫血 胃病 消化道出血

原发性肝癌诊疗知识

就诊科室: 肝病 肿瘤科

治疗费用: 市三甲医院约(50000-100000元)

治愈率:5年生存率30%

治疗方法: 手术治疗

相关检查: 异常凝血酶原(APT) 胎儿碱性蛋白(BFP) 肝显像 蛋白质类肿瘤标志物检测 脏器声学造影

相关手术: 无血肝切除术 肝活组织检查术 肝移植

原发性肝癌去医院必看

最佳就诊时间: 发病初期

就诊时长: 长期检查

复诊频率/诊疗周期: 需要终身治疗

就诊前准备: 测定一个月的基础体温

【原发性肝癌】哪些症状

常见症状

肝区痛 乏力 纳差 食欲下降 腹水 消瘦 肝肿大

症状

一、症状:

主要的临床症状有肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等。

1、肝区疼痛:是最常见、最主要的临床症状。疼痛多为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛,以夜间或劳累后明显。肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加,或包膜下癌结节破裂,或肝癌结节破裂出血所致。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系。病变位于肝右叶,可表现为右季肋区痛;位于肝左叶则表现为胃脘痛;位于膈顶后部,疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然发生剧痛,且伴有休克等表现,多为癌结节破裂大出血所致。

2、纳差、恶心、呕吐:常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致,其中以纳差为常见症状,病情越严重,症状越明显。

3、腹胀:因肿瘤巨大,腹水以及肝功能障碍引起。腹胀以上腹部明显,特别在进食后和下午,腹胀加重。患者常自行减食以图减轻症状,也常被误认为消化不良而未引起重视,延误诊治。

4、乏力、消瘦:由于恶性肿瘤的代谢、消耗过大和进食少等原因引起。早期可能不明显,随着病情的发展日益加重,体重也日渐下降,晚期极度消瘦、贫血、衰竭,呈恶病质。少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后,也可能出现暂时体重回升的情况。

5、腹泻:主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起,也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致。虽然此症状并不十分常见,有时也可作为肝癌的首发症状,常被误认为胃肠道感染而误诊。腹泻可不伴腹痛,一般进食后即腹泻,大便多为不消化的食物残渣,常无脓血,消炎药物不能控制。病情严重时,每天大便十余次,可使病情迅速恶化。

6、发热:因肿瘤组织坏死、代谢产物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起。无感染者称为癌热,多不伴寒战。不明原因低热是肝癌的一个常见症状,体温一般在37.5℃~38℃之间,但炎症性弥漫性肝癌多有高热,体温可达39℃以上,易被误诊为肝脓肿,应用抗生素治疗往往无效,而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热。

7、呕血、黑便:以呕血为主者,主要因为肝癌合并肝硬化,门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变所致。以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃疡引起。由于肝功能损害,凝血功能下降导致的消化道出血少见。

8、转移症状:肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等。根据转移的部位可引起相应的症状,如肺转移可出现胸痛、咯血等,骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等。

9、此外,临床上可出现少数极易误诊的症状。部分病人肝脏不大,且肝癌包膜下癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎,亦有因右肝癌结节破裂口较小,少量血液缓慢流至右下腹而误诊为阑尾炎。

10、其他症状尚有出血倾向,如牙龈、鼻出血,均与肝功能受损,凝血机制障碍、脾功能亢进有关。

二、体征:

进行性肝大、脾大、黄疸、腹水、水肿以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等常见体征,多在晚期出现。

1、进行性肝脏肿大:是肝癌最常见的体征,肝脏突出在右肋下或剑突下时,上腹部可呈局限性隆起或饱满,肝脏质地硬,表面高低不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。右叶肝癌可致肝上界上移,肋下肝大但无结节;右叶肝癌常可直接触及肿块,往往有结节感;左叶肝癌可表现为剑突下肿块,如左外叶肝癌,则肿块右侧有较明显的切迹。在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音,这也是肝癌的一个特征性体征。其产生机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲,粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉、腹主动脉而产生血流动力学变化所致。

2、黄疸:一般出现在晚期,多为阻塞性黄疸,少数为肝细胞性黄疸。阻塞性黄疸常因癌肿压迫或侵入胆管,或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致;肝细胞性黄疸可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化或慢性活动性肝炎引起。

3、门脉高压:由于肝癌常伴有肝硬化或癌肿侵犯门静脉形成癌栓,两者均可使门静脉压力增高,从而出现一系列门脉高压的临床表现,如腹水、脾大、侧支循环开放,腹壁静脉显露等。腹水增长迅速,血性腹水常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致,偶因腹膜转移所致。此外,还有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢水肿等征象。

三、诊断标准:

原发性肝癌的诊断标准为:

1.病理诊断 单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析,最多仅能获得本病的拟诊,而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现,临床上大多通过①肝脏穿刺,②腹水或胸腔积液中找癌细胞,③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查,④腹腔镜检查,⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。

2.临床诊断 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”,介绍如下:

诊断标准:①AFP≥400µg/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400µg/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。

3.常见临床类型 1977年全国肝癌协会根据临床表现将肝癌分为三个型:

1)单纯型:临床和化验无明显肝硬化表现者。

2)硬化型:临床有明显肝硬化表现和/或化验检查符合肝硬化。

3)炎症型:病情进展迅速,伴有持续性癌性发热或谷丙转氨酶明显升高者。

4.临床分期

1)Ⅰ期 无明显肝癌体征,癌结节小于5cm。

2)Ⅱ期 症状较轻,一般情况尚好,癌肿局限一叶或半肝。

3)Ⅲ期 有恶病质,黄疸、腹水、肝外转移、多为结节型或弥漫型,癌肿超过半肝,预后差。

四、分类:

根据患者的年龄不同、病变之类型各异,是否并有肝硬化等其他病变亦不一定,故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型:

1、肝硬化型:患者原有肝硬化症状,但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等,而肝脏的肿大则不明显。

2、肝脓肿型:患者有明显的肝脏肿大,且有显著的肝区疼痛,发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象,极似肝脏的单发性脓肿。

3、肝肿瘤型:此型较典型,患者本属健康而突然出现肝大及其他症状,无疑为一种恶性肿瘤。

4、癌转移型:临床上仅有癌肿远处转移之表现,而原发病灶不显著,不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌。

【原发性肝癌】应该做哪些检查

常见检查

异常凝血酶原(APT) 胎儿碱性蛋白(BFP) 肝显像 蛋白质类肿瘤标志物检测 脏器声学造影CT造影增强扫描 定量肝功能试验 AFP 血清白蛋白与球蛋白比值(A/G)血清碱性磷酸酶同工酶测定(iso-ALP) 血清胆碱酯酶(CHE) 脂蛋白X(LP-X) 肝脏疾病超声诊断血清甘氨酰脯氨酰-二肽氨基肽酶(GPDA) 血浆游离皮质醇 血清蛋白电泳(SPE)甲胎蛋白变异体(AFPV) 血清α-L-岩藻糖苷酶(α-FU) 血清醛缩酶(ALD) 多药耐药(MDR)基因检测血清γ-谷氨酰转肽酶(γ-GTP) 端粒酶 血清补体C4含量测定 AST 癌胚抗原(CEA) 免疫球蛋白E血清脂肪酶(LPS) 肝、胆、脾CT检查 血清5'-核苷酸酶(5'-NT) 血清胆汁酸测定(TBA)精氨酰琥珀酸裂解酶 粪糜蛋白酶 胰高血糖素负荷试验 功能性肝脏体积测定 动脉血酮体比测定血池显像 SST受体显像 磁共振血管造影 苷-胆酸 肿瘤放射免疫显像(RII) 碱性胚胎蛋白肝脏超声检查 尿胆红素(BIL) 骨碱性磷酸酶 腹部血管杂音 血清总蛋白(TP,TP0)血清γ-谷氨酰转肽酶同工酶(iso-r-GTP) 组织多肽抗原(TPA) 血清纤维结合蛋白 血红素结合蛋白血清精氨酰琥珀酸裂解酶(ASAL) 颈静脉检查

一、血清学

(1)AFP:

AFP是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白,当成人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。由于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出现,入AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。因检测方法灵敏度的提高,在一部份肝炎、肝硬化及少数消化道癌如胃癌、结肠癌、胰腺癌等转移性肝癌亦可测得低浓度AFP。故AFP检测结果,必须联系临床才有诊断意义。

目前多采用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测血清AFP含量,正常人血清中可没理微量,小于20μg/L水平。肝细胞癌增高者占70~90%。通常AFP浓度与肿瘤大小有相关,但个体差异较大,一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。国外公认标准往往偏高,易于漏诊。我国重视中等和低浓度AFP增高的动态观察。临床实践中对AFP低浓度者常须结合影像诊断技术进行随访,有助于及早确立诊断。肝癌常发生在慢性活性肝病基础上故须加以鉴别。慢性肝炎,肝炎后硬化有19.9%~44.6%患者AFP增高,浓度多在25~200μg/L之间,良性肝病活动常先有丙转氨酶明显升高,AFP呈相随或同步关系,先高后低,一般在1~2月内随病情好转,转氨酶下降,AFP随之下降呈“一过性”。有时良好肝病活动AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化,但必须警惕肝病活动的同时可能有早期癌存在。

⑵其他肝癌标志物的检测:

近年来现血清AFP阴性的原发性肝癌有增多趋势,因此,开发更新、更特异、更敏感的标志物已成为紧迫的课题,寻找癌胚特性的同工酶及异质体;寻找特异亚组成成份为当前肝癌血清标志物研究的方向。近年来国内外报道对肝癌诊断具有较高价值的有:

①r-GT同工酶(GGTⅡ):应用聚丙烯酰胺梯度电泳分离法可显示同工酶12条带。Ⅰ´、Ⅱ、Ⅱ´带是原发性肝癌的特异条带,阳性率为79.7%,AFP阴性者此酶阳性率为72.7%。

②甲胎蛋白异质体(Fuc AFP):目前以扁豆凝集素(LCA)亲和交叉免疫自显影法测定AFP异质体诊断价值为高。有二种异质体即LCA非结合型(AFP-N-L)和结合型(AFP-R-L)。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%(0~100%),<75%为肝癌诊断标准,阳性率86.0%,随病情恶化而降低。非癌肝病AFP-N-L为93.30±7.66%,假阳性率为1.6%。

③异常凝血酶原:肝脏合成凝血酶原无活性前体,经维生素K,r羧化为活性形式。肝癌时,肝癌细胞的微粒体内维生素K依赖性羧化体系功能障碍,羟化酶活力下降,导致谷氨酸羧化不全,从而形成异常凝血酶原。最近人们发现肝癌细胞自由具有合成和释放异常凝血酶原的功能。国内用放射免疫自显影法测定异常凝血酶原≥250μg/L,为标准,肝癌阳性率为69.4%,AFP低浓度和AFP阴性肝癌的阳性率分别为68.3%和65.5%,小肝癌符合率为62.2%,多数资料表明异常凝血酶原对原发性肝癌有较高的特异性性,各种非癌肝病、继发性肝癌及良性肝肿瘤的假阳性极低,可能成为有价值的肝癌标志物。

④血清岩藻糖苷酶(AFu):AFu属溶酶体酸性水解酶类,主要生理功能是参与岩糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。AFu超过110Kat/L应考虑原发性肝癌,国内报道AFu诊断原发性肝癌的阳性率为81.2%,对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76.1%和70.8%,继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性,但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。

⑤M2型丙酮酸激酶(M2-PyK):丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的关键酶,有L,R,M1M2(k)型4种同工酶,胎肝及肝癌组织中主要是M2(K)可视为一种癌胚蛋白,ELIS夹心法可测到Pg级微量灵敏度高的癌标志。正常值为575.8±259.5ng/L肝癌者较正常高5倍,在小肝癌阶段即明显增高,分化愈差M2-PyK值得高愈明显。阳性率5.2%,消化道肿瘤亦可升高,而肝炎、良性肝肿瘤不高。

⑥同工铁蛋白(AIF):同工铁蛋白在肝癌时由于肝癌细胞合成增多,释放速度加快故对肝癌诊断有一定意义。正常人为16~210μg/L300μg/L为诊断界值,肝癌患者72.1%超过此值,假阳性为10.3%,AFP阴性或低浓度AFP肝癌阳性率66.6%,<5cm的小肝癌阳性率62.5%。

⑦α-抗胰蛋白酶(AAT):人肝癌细胞具有合成分泌AAT的功能,当肿瘤合并细胞坏死和炎症时升高,用免疫过氧化酶技术显示肝癌时高于4000ng/L者占74.9%,良性肝病为3~10.9%,AFP阴性肝癌阳性率22.7%。

⑧醛缩酶同工酶A(ALD-A):肝癌时ALD-A出现并增高>800ng/ml时有助诊断,AFP阴性肝癌阳性率为73.6%。

综述上述肝癌标志物对原发性肝癌尤其是AFP阴性病例的诊断有辅助意义,但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。根据实践经验联合检测优于单检测,血清AFP检测联合1~2茂肝癌标志物即可明显提高原发性肝癌的阳性检出率。临床分析中尚应结合病史、影像诊断学或组织学资料综合判断,才能得出准确结论。

二、肝癌影像诊断学检查:

⑴实时超声显像(us):

超声显像以其显示实质软组织脏器病变的灵敏度高和对人体组织影响小两大特点以及费用低廉而广泛用于临床,随小肝癌逐渐增大超声显像显示内部回声由低回声高回声、混合回声变化。直径小于2cm的肿瘤常见低回声结节型;2~3cm者显示低回声与周围回声频率相同;3~5cm者多为周围低回声;而5cm以上者多为高回声或混合回声。随肿瘤增大除上述多型性和多变性特点外,肝细胞癌尚具以下特征:①声晕 (Halo)具有清晰的肿瘤包膜,结节中心呈比较均匀高回声而邻近包膜部位为一低回声暗环为“声晕”,系纤维包膜或解释为肿瘤周围血管。②结节中结节:在高回声型肿瘤区内具有不同回声的结节,提示肝细胞癌中生长的新瘤灶。超声显像在作肝癌定位外,并可显示门脉主干及其分枝内有否癌栓形成,了解肿块与大血管的解剖关系,有否癌肿播散及腹腔内淋巴结转移,对术前确定治疗方案,估计切除可能性及选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价值。

近年来,彩色多普勒血流成像已广泛用于临床,除显示占位病变外尚可显示测量进出肿瘤的血流,以鉴别占位病灶的血供情况,推测肿瘤性质。超声导引下穿刺活检和瘤内局部注射已广泛用于小肝癌的诊断和治疗。采用高分辩率的术中超声显像可精确定位以提高手术切除率。

⑵电子计算机断层扫描(CT):

 在各种影像检查中,CT最能反映肝脏病理形态表现,如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性,从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性,CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。肝癌的CT表现,平扫表现:病灶一般为低密度,低于周围肝实质密度,部分病灶周围有一层更低密度的环影(晕圈征)。结节型边缘较清楚,巨块型和混合型边缘多模糊和部分清楚。增强表现:静脉注射碘造影剂后病灶和肝组织密度得到不到程度的提高,谓之增强。包括:①动态增强扫描;采用团注法动态扫描或螺旋CT快速扫描,早期(肝动脉期)病灶呈高密度增强,高于周围正常肝组织时间10~30秒,随后病灶密度迅速下降,接近正常肝组织为等密度,此期易遗漏;病灶密度继续下降肝组织呈低密度灶,此期可持续数分钟,动态扫描早期增强图易于发现肿块直径小于1cm或1~2cm的卫星灶,亦有腲于小病灶的发现。②非动态扫描:普通扫描每次至少15秒以上,故病灶所处肝脏层面可能落在上述动态扫描的任何一期而呈不同密度,极大部分病灶落在低密度期,因此病灶较平扫时明显降低。门脉系统及其他系统受侵犯的表现:原发性肝癌门静脉系统癌栓形成率高,增强较长显示未强化的癌栓与明显强化的血液间差异大,表现条状充盈缺损致门脉主干或分支血管不规则或不显影像。少数病人有下腔静脉癌栓形成。肝门侵犯可造成肝内胆管扩张,偶见腹膜后淋巴结肿大,腹水等。肺部转移在胸部CT检查时呈现异常,比X线胸处敏感。

近年来新的CT机器不断更新,CT检查技术的不断改进,尤其是血管造影与CT结合技术如肝动脉内插管直接注射造影剂作CT增强的CTA(CT-Angiography)、於肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂于门静脉期行CT断层扫描(CTAP),以及血管造影时肝动脉内注入碘化油后间隔2~3周行CT平扫的Lipiodol-ct,(Lp-CT)等方法,对小肝癌特别是1cm以的微小肝癌的检出率优于CT动态扫描。但上述多种方法中仍以CT平扫加增强列为常规,可疑病灶或微小肝癌选用CTA和CTAP为确诊的最有效方法。

⑶磁共振成像(MRI):

肝癌时T1和T2驰豫时间延长,半数以上病例T1加权图肿瘤表现为较周围肝组织低信号强度或等信号强度,而在T1加权图上均显示高信号强度。原发性肝癌MRI的特性表现:①肿瘤的脂肪变性,T1驰豫时间短,T1加权图产生等或高信号,T2加权图示不均匀的高信号强度,病灶边缘不清楚,而肝癌伴纤维化者T1驰豫时间长则产生低信号强度。②肿瘤包膜存在,T1加权图表现为肿瘤周围呈低信号强度环,T2加权图显示包膜不满意。③肿瘤侵犯血管,MRI优点是不用注射造影剂即可显示门静脉肝静脉分枝、血管的受压推移,癌栓时T1加权图为中等信号强度,T2加权图呈高信号强度。④子结节在T2加权图为较正常肝实质高的信号强度。

⑷原发性肝癌血管造造影:

非损伤性方法如超声、CT、MRI已能发现很多小肝癌。但血管造影在肝癌的诊断中仍占一定地位,对 2观以下的小肝癌造影术往往能更精确迅速地作出诊断。目前国内外仍沿用Seleinger经皮穿刺激股动脉插管法行肝血管造影,以扭曲型导管超选择成功率最高,为诊断肝癌,了解肝动脉走向和解剖关系,导管插入肝总动脉或肝固有动脉即可达到目的,如疑血管变异可加选择性肠系膜上动脉造影。如目的在于栓塞治疗,导管应尽可能深入超选择达接近肿瘤的供血动脉,减少对非肿瘤区血供影响。肝癌的血管造影表现有:①肿瘤血管和肿瘤染色,是小肝癌的特征性表现,动脉期显示肿瘤血管增生紊乱,毛细血管期示肿瘤染色,小肝癌有时仅呈现肿瘤染色而无血管增生。治疗后肿瘤血管减少或消失和肿瘤染色变化是判断治疗反应的重要指标。②较大肿瘤可显示以下恶性特征如动脉位置拉直、扭曲和移位;肿瘤湖,动脉期造影剂积聚在肿瘤内排空延迟;肿瘤包绕动脉征,肿瘤生长浸润使被包绕的动脉受压不规则或例僵直;动静脉瘘,即动脉期显示门静脉影;门静脉癌栓形成,静脉期见到门静脉内有与其平行走向的条索状“绒纹征”提示门静脉已受肿瘤侵犯,有动静脉瘘同时存在时此征可见于动脉期。血管造影对肝癌检测力取决于病灶新生血管多少,多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易显示。近年来发展有数字减影血管造影(DSA),即利用电子计算机把图像的视频信号转换成数字信号,再将相减后的数据信号放大转移成视频信号,重建模拟图像输出,显示背景清晰,对比度增强的造影图像。肝血管造影检查意义不仅在诊断,鉴别诊断,在术前或治疗前要用于估计病变范围,特别是了解肝内播散的子结节情况;血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润可提供正确客观的信息。对送煤手术切除可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。血管造影检查不列入常规检查项目,仅在上述非创伤性检查不能满意时方考虑应用。此外血管造影不仅起诊断作用,有些不宜手术的患者可在造影时立即进行化疗栓塞或导入抗癌药物或其他生物免疫制剂等。

⑸放射性核素显像

 肝胆放射性核素显像是采用γ照像或单光子发射计算机断层仪(SPECT)近年来为提高显像效果致力於,寻找特异性高、亲和力强的放射性药物,如放射性核素标记的特异性强的抗肝癌的单克隆抗体或有关的肿瘤标志物的放射免疫显象诊断已始用于临床,可有效的增加放射活性的癌/肝比;99mTc-PMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)为一理想的肝胆显像剂,肝胆通过时间短,肝癌、肝腺瘤内无胆管系统供胆汁排泄并与PMT有一定亲和力故可在肝癌、肝腺瘤内浓聚停留较长时间,在延迟显像(2~5小时)时肝癌和肝腺瘤组织中的99mTc-PMT仍滞留,而周围肝实质细胞中已排空,使癌或腺瘤内的放射性远高于正常肝组织而出现“热区”。故临床应用于肝癌的定性定位诊断;如用于AFP阴性肝癌的定性诊断;鉴别原发性和继发性肝癌;肝外转移灶的诊断和肝腺瘤的诊断。由于肝细胞癌阳性率仅60%左右,且受仪器分辩力影响,2cm以内的病变尚难显示,故临床应用尚不够理想。

三、肝组织活检或细胞学检查

近年来在实时超声或CT导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检查,是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。但近边缘的肝癌易引起肝癌破裂,此外,并有针道转移的危险。

综上所述,若AFP明显升高,加上典型超导图像可初步诊断原发性肝癌;对AFP阴性或低浓度者应适当选择AFP以外的肝癌标志物,影象诊断亦有定性、定位诊断价值,CT检查造影剂增强或动态增强扫描,有助于肝癌诊断。磁共振的特征性表现可助肝癌的诊断和鉴别诊断,放射免疫显象诊断有较高特异性。微小肝癌的诊断和与某些小的良性病变的鉴别尚有待深入研究。

肝癌的实验室检查指标主要包括肝癌标志物、肝功能、肝炎病毒标志物、免疫功能指标等。

1、肝癌标志物

理想的肝癌标志物,应该是存在于患者血清中,具有高度的灵敏度和特异性,而且能正确反映其负荷程度,使之能用于辅助诊断、疗效评估、预后判定、复发与否的标志。①甲胎蛋白(AFP):众所周知,AFP是当前诊断肝癌最有特异性的标志物,但仍存在30%~40%的假阴性和2%假阳性问题。目前文献已报道的肝癌标志物达数十种之多,主要为以下几类:AFP、AFP单抗、AFP异质体。②血清酶:γ-谷氨酰转肽酶(GGT)及其同工酶、岩藻糖苷酶(AFU)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)、醛缩酶同工酶A(ALD-A)、碱性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)、5’-核苷磷酸二酯酶同工酶V(5-NPP-Ⅴ)、丙酮酸激酶同工酶(PyK)、胎盘型-转移酶(GST)等。③其他标记物如异常凝血酶原(DCP)、铁蛋白和酸性铁蛋白等。在寻找新的更有效的特异性肝癌标志物同时,人们也对肝癌已有的多种标志物进行优化筛选、择优组合、综合观察,大大提高了肝癌诊断准确性。

(1)AFP类标记物:

①AFP已成为目前肝癌诊断最好的标记物:自从1956年发现AFP,1964年证实从肝癌病人血清中可以检测出AFP,并在20世纪60年代末广泛应用于临床以来,AFP已成为目前肝癌诊断最好的标记物。AFP由Bergstrand和Czar于1956年在人胎儿血清中首次发现,为一种胚胎专一性甲种球蛋白,由胚肝实质细胞和卵黄囊细胞合成。胎儿从6周开始血中出现AFP,至12周时达最高峰,含量在4g/L以上。出生5周后血清中AFP用常规方法已不能测出。放射免疫法测定正常人为1~20µg/L。1963年,Abelev首先发现小鼠接种肝癌可合成AFP,随后Tatarinov在原发性肝癌患者血清中检测到AFP,并由此广泛地应用于临床和普查。此外,妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、继发性肝癌和消化道癌中的少数也可呈血清AFP阳性。1977年,全国第1届肝癌协作会议提出单项AFP检测诊断原发性肝癌的标准:AFP对流法阳性或定量≥400µg/L,持续2个月以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤者。将AFP检测用于自然人群和高危人群普查以来,经大量研究证明AFP能够提高亚临床期肝癌的检出率,从而使肝癌患者获得的早期诊断、早期治疗的机会明显提高,五年生存率以数倍上升,成为目前检测肝癌最有特异性的肿瘤标记物。AFP是由590个氨基酸组成的糖蛋白,糖分占4%,分子量为6.4万~70万,等电点4.75,沉降系数4.55,半衰期为3~7天。不同组织来源的AFP糖分及糖链结构存在异质性。分子结构大体相同,不同糖链或蛋白质等电点的AFP称为AFP异质体(AFP variant)。AFP异质体可利用外源性植物凝集素和AFP糖链结合能力的差异进行分离。

②AFP的检测方法:有琼脂扩散法、对流免疫电泳法、血凝法、放射免疫测定、火箭电泳自显影、酶联免疫法等。其中扩散法和对流法因不够敏感而较少采用。

③AFP的临床应用价值:

A.AFP为临床诊断原发性肝癌高度专一性的指标:临床发现约60%~70%的原发性肝癌AFP升高,如按标准诊断,假阳性率仅为2%。

B.鉴别诊断原发性肝癌与其他肝病:原发性肝癌患者血清中AFP常持续500µg/L以上,ALT多正常或轻度升高。或AFP呈低浓度阳性,但多呈不断上升或持续不变或呈马鞍型改变,且与ALT动态变化不一致。而慢性活动肝病患者血清中AFP含量很少在400µg/L以上,AFP升高常为一过性的,不超过2个月,且与ALT变化相平行。检测AFP异质体更有利于鉴别。扁豆凝集素(LCA)结合型AFP在慢性肝炎、肝硬化患者中只占AFP总量的3%~6.3%,而在原发性肝癌中占45%~47.8%。以LCA结合型AFP的百分含量≥25%作为肝癌诊断标准,敏感性为73.5%~84.3%,特异性为97%~98.6%。

C.提高早期诊断率:能在肝癌临床症状出现前6~12个月作出诊断,通过普查,早期发现肝癌。上海市197l~1976年普查196万人,检出300例,其中亚临床肝癌134例,占44.4%。

D.评价手术或其他疗法的疗效,判断预后:AFP阳性肝癌根治性切除的,AFP在术后1~2个月内转阴。术后AFP不能降至正常或降而复升者,提示有癌细胞残存。是反映病情动态变化和评估疗效的敏感指标,观察肝癌患者经其他疗法后的AFP变化,亦可判断疗效和估计预后。

E.早期发现术后复发与转移:术后每月用AFP及B超监测随访,可早期发现复发癌以便及时治疗。两年后检查的间隔时间可相对延长。能检出根治性切除术后亚临床期复发与转移。

④肝癌诊断标准:1977年制订的肝癌诊断标准为如无其他肝病活动依据,排除妊娠和生殖腺胚胎性肿瘤,AFP≥500µg/L持续1个月或AFP≥200µg/L持续2个月者即可诊断肝癌。近年来,结合影像学检查对肝癌诊断的标准又进行了补充。1990年全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会合编的《中国常见恶性肿瘤诊治规范原发性肝癌》补充如下:

A.如无其他肝病依据,对流法或放射免疫法AFP>400µg/L持续4周以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

B.影像学检查有明显肝实质性占位病变,能排除肝血管瘤和转移性肝癌,并具有下列条件之一者:a.AFP≥200µg/L;b.典型的原发性肝癌影像学表现;c.无黄疸而ALP或GGT明显增高;d.远处有明确的转移性病灶或血性腹水,或在腹水中找到癌细胞;e.明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。

⑤非癌性肝病AFP的增高:除了原发性肝癌以外,AFP在非癌性肝病,特别是病毒性肝炎及肝硬化,常存在一过性增高(见表2)。研究资料显示:在非癌性肝病中,AFP浓度多在200µg/L以下,且为一过性,产生AFP升高的机制与肝细胞的再生有关。此外,肝炎病毒对AFP合成基因的去抑制作用也可能是AFP增高的机制之一。由于肝癌多数是在慢性肝病基础上发生,所以对AFP水平较高的肝病患者需警惕合并肝癌的可能性。从上述资料来看,非癌性肝病AFP多在200µg/L之下,且多呈一过性,而肝癌多在200µg/L以上,呈持续性高峰或动态上升,所以动态观察AFP浓度变化,结合影像学检查,基本上能得到正确的诊断。在其他疾病如胚胎癌、胃癌等肿瘤中,有时AFP也明显增高,给临床诊断造成一定的困难。少数消化道癌,特别是继发肝转移的胃癌,其中约15%的患者AFP阳性,但绝大多数AFP水平在100µg/L以下,仅1%~2%的患者可高于200µg/L,最高者可达120000µg/L以上。如果切除了肝癌原发灶即使保留转移灶,AFP也可以降至正常水平。

(2)AFP异质体:AFP是一组糖蛋白,在原发性肝癌、继发性肝癌、胚胎细胞瘤和各种良性肝病中增高的AFP,其糖链结构有所不同。应用外源性凝集素结合的AFP分子,可以形成具有各种不均一性的分子异质体,部分异质体AFP与刀豆素A(ConA)有亲和性,另一部分则与扁豆凝集素(LCA)有亲和性。因此将AFP分为ConA亲和型和不亲和型,LCA亲和型与不亲和型。通过异质体分析,可以鉴别各种AFP增高性疾病。有资料表明,根据异质体不同含量能够鉴别良恶性肝病,肝癌阳性检出率高达85%以上,但应注意良性肝病约有30%假阳性。在肝癌和胚胎性肿瘤的研究中发现,肝癌AFP以ConA亲和型为主,而畸胎瘤和胃癌肝转移则以ConA不亲和型为主。

(3)异常凝血酶原(DCP):凝血酶原前体在缺乏维生素K或服用维生素K拮抗剂后不能转化为凝血酶原而释放入血中,即为异常凝血酶原(abnormal prothrombin,AP)。其N端的谷氨酸残基未经羧基化,故又称脱羧基凝血酶原(descarboxy prothrombin,DCP)。它在一般凝血试验中无活性。正常人血浆不存在异常凝血酶原。1984年发现肝癌病人可测得DCP,可能为肝癌标志物。原发性肝癌患者血清中DCP升高与胆道梗阻或其他原因引起维生素K缺乏所致的DCP升高不同,两者可通过维生素K治疗试验加以鉴别。与AFP比较而言,DCP作为单项肝癌标志物,阳性率为67.3%,但异常凝血酶原由良性肝病引起的假阳性率则较AFP低,故在鉴别良性肝病时优于AFP,两者合用可减少假阳性,因此可用于鉴别良、恶性肝病。在AFP阴性的肝癌中,DCP阳性率仍保持高水平,阳性率可达61.9%,所以它有助于AFP阴性肝癌的诊断。小肝癌患者血清DCP阳性率仅19%,直径3~5cm肝癌患者阳性率约55.6%,大肝癌则达66.2%,而慢性肝病DCP阳性率仅为14.8%,所以DCP虽对肝癌的诊断与鉴别诊断有帮助,但对肝癌的早期诊断尚不够理想。

(4)α-L-岩藻糖苷酶(α-L-fucosidase,AFU):AFU是一种广泛存在于人和动物组织液中的溶酶体水解酶,参与糖蛋白、糖脂等多种生物活性物质的分解代谢。可用分光光度比色法或荧光比色法检测其活性,正常值为450mmol/(ml·h)。肝细胞癌患者血清中AFU活性显著高于肝硬化和继发性肝癌,对原发性肝癌诊断的敏感性为75%,特异性90%,对AFP阴性肝癌的阳性检出率为80.8%。但AFU高亦可见于病毒性肝炎、糖尿病、突眼性甲状腺肿及胃肠道癌肿。

(5)碱性磷酸酶(ALP)同工酶:ALP在各种阻塞性黄疸患者血清中都可升高,肝癌患者80%~90%ALP升高,小肝癌约10%阳性,但缺乏特异性。ALP同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)对肝癌诊断相对特异,但阳性率较低,仅为24.8%,由于其敏感性不高,不宜作为肝癌的筛选指标。由于原发性或转移性肝癌均能引起梗阻性黄疸,ALP浓度与梗阻程度、持续时间呈正比,因此,在鉴别诊断中应综合分析,加以判断。

(6)5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5’-NPDV):5’-NPDV可出现在肝癌患者血清中,在AFP阳性肝癌中阳性率达84.6%~85.7%,在AFP阴性肝癌中为56.4%~91.0%,但特异性不高,在肝脏良性病变和转移性肝癌中均可出现,特别是后者,其阳性率可达83%。

(7)GGT同工酶:肝癌患者GGT阳性率高达90%以上,但缺乏特异性,其中有三种肿瘤相关的同工酶(Ⅰ’、Ⅱ’、Ⅲ’)统称为GGT-Ⅱ,肝癌患者阳性率为79%,AFP阴性肝癌和小肝癌的阳性率分别为84.0%和78.6%。近年开展的GGT-Ⅱ定量测定,阳性诊断率有一定提高。目前认为GGT-Ⅱ对肝癌仍有较大的诊断价值。

(8)铁蛋白与同工铁蛋白:铁蛋白经等电聚焦法和聚丙烯酰胺凝胶电泳可分为A、B、C三种,分别是碱性、中性和酸性铁蛋白。总铁蛋白对肝癌诊断特异性不高,而酸性铁蛋白多由肝癌细胞产生,特异性相对高,肝癌患者阳性率约为80%。

(9)醛缩酶(ALD)同工酶:ALD是糖酵解过程中果糖分解的关键酶之一。A型来自肌肉,B型来自肝脏,C型来自脑组织,胎儿期主要是A型。原发性肝癌时ALD-A升高,阳性率为76%。转移性肝癌及其他消化道恶性肿瘤,如腺癌等也见升高。ALD-A阳性率不高,且缺乏特异性。

(10)丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK):丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解过程中的关键酶。它有L、R、M1和M2四型同工酶。肝细胞癌患者M2-PyK阳性率可达93%,而良性肝病大多正常。其他消化道恶性肿瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可见M2-PyK升高。

(11)谷胱甘肽S-转移酶(GST):肝癌患者血清中GST为正常人的25倍,肝癌诊断阳性率为89.5%。而在慢性肝病患者中较低,有助于肝癌与良性肝病的鉴别。

(12)αl-抗胰蛋白酶(αl-AT):αl-AT为肝细胞合成的蛋白酶抑制剂。对原发性肝癌的诊断阳性率可达86.7%,但特异性仅为50%。在炎症性肠病、良性肝病均可增高,假阳性率较高。

其他标志物:其他肝癌标志物有α1-AAT、α1-AAT异质体,假尿苷、CA19-9、CA50等。它们对肝癌的灵敏度和特异性均较高,但不能有效地、特异地区分原发性和继发性肝癌。近年报道血清Ⅳ型胶原在肝脏良、恶性肿瘤中有鉴别诊断价值,准确率达90.8%,对肝癌的敏感性和特异性分别为91.48%和89.65%,与AFP联合测定,敏感性可达95.74%。

(13)AFP mRNA近年的研究揭示,肝癌患者血清中还可以检出一些与转移密切相关的物质,这些物质可以作为对肝癌转移与否,病程进展与预后的判断指标。

AFP mRNA在肝癌组织中阳性表达率为76.9%。伴有慢性肝病,尤其是中、重度肝硬化的肝癌组织中,AFP mRNA表达的阳性率可达88.8%,癌旁为69.4%,无慢性肝病或肝硬化的肝癌组织中AFPm RNA阳性率为50%,癌旁组织中无AFP表达。由此可见,AFP蛋白是由肝癌细胞特异性表达。1994年日本Matsumura应用套式反转录聚合酶链反应(RT-PER)检测33例肝癌外周血有核细胞成分发现,17例(52%)有AFP的mRNA存在,在15%的肝硬化患者和12%的慢性肝炎患者血清中均发现AFP mRNA表达,但正常人血清中则无表达。肝癌患者AFP mRNA的过量表达与HBV标志无明显关系,而与肿瘤大小、血清AFP水平相关。发生转移的肝癌患者血清中AFP mRNA阳性表达率为100%,无转移的肝癌患者AFP mRNA阳性率为41%。AFP mRNA阳性表达说明外周血中有散在的肝癌细胞存在。由于肿瘤的转移取决于肿瘤细胞的选择性和宿主反应性之间的平衡状态,因此血液循环中可能仅仅出现肿瘤细胞而暂无转移灶形成。但AFP mRNA可以作为肝癌有无微小转移灶的指标,对肝癌的预后判断及选择肝移植受者有重要参考价值。分析AFP mRNA与肝癌分期、门静脉癌栓、卫星结节、肿瘤大小、血清AFP浓度以及远处转移的关系发现,Ⅲ期肝癌患者血清AFP mRNA阳性达73.3%,而Ⅰ期为19.35%。对于肝内有卫星癌结节、门静脉癌栓、癌灶直径大于5cm、血清AFP大于400µg/L及有远处转移者阳性率分别为73.33%、91.67%、47.37%、50.91%和100%,明显高于平均水平(44.87%),证明随着肝癌病程的恶性演化,AFP mRNA在血清中的阳性检出率逐渐增高,在一定程度上可以反映术后肝癌复发或转移的趋势,能作为临床判断肝癌预后的客观指标之一。

(14)CD44v mRNA CD44v是存在于细胞表面的黏附分子,参与细胞-细胞和细胞-间质之间的反应。CD44v是指标准的CD分子被至少5个外显子以不同的组合剪接而成。单个细胞可以表达2个或更多的CD44v,它们能使肿瘤细胞黏附在宿主细胞外间质或基底膜上,促使癌细胞发生侵袭转移。

肝癌细胞存在多种CD44v,通过特异性结合扩增肿瘤CD44v引物,检测外周血清中的CD44v mRNA,可以判断外周血中是否有肝癌细胞存在以及这些癌细胞侵袭能力的大小。所以CD44v mRNA也可以作为判定肝癌预后和转移的标志。

国内刘鹏飞等报道,在66.7%(10/15例)的肝癌血清中可以检测到CD44v mRNA,经手术切除癌肿后,CD44v mRNA阳性组复发率达100%,而阴性组仅为25%。在AFP阴性肝癌患者中,CD44v仍有阳性表达,提示CD44v在肝癌的诊断及监测术后复发方面可作为AFP重要的互补指标。

(15)细胞间黏附分子-Ⅰ:最近有学者发现肝癌细胞表面一种物质-细胞间黏附分子-Ⅰ在肝癌细胞中稳定表达,当肝癌细胞发生转移时,其表达量可成倍增高。所以,细胞间黏附分子-Ⅰ有望成为新的肝癌转移标志物。由于肝细胞可以合成白蛋白,所以检测外周血白蛋白mRNA亦可以作为预测肝癌转移的参考指标。

2、肝功能检查

 肝功能检查对了解肝病背景资料、肝功能现况、指导肝癌治疗和判断预后有重要参考意义。

在肝癌早期阶段,胆红素一般处于正常范围,临床上无黄疸。少数位于肝门等特殊部位的肿瘤因压迫胆管可出现阻塞性黄疸。胆红素呈进行性升高,多预示病情已属晚期,主要是因肿大的癌块压迫或肝功能严重损害所致。白/球蛋白倒置是肝功能失代偿的重要指标,由于肝癌多合并肝硬化等慢性肝损害,所以往往早期可以出现,随着肝癌体积的增大、肝功能损害的加重而更显著。血清丙氨酸氨基转移酶(Alamine aminotransferase,ALT)或门冬氨酸氨基转移酶(Aspartase aminotransferase,AST)因肝细胞受损而释放入血,转氨酶水平是衡量肝细胞受损程度的一项指标。由于肝功能的损害、凝血因子生成减少、凝血酶原时间延长,当其延长至正常值2倍以上时,提示患者难以耐受手术。GGT明显升高多因为肿瘤巨大或门静脉癌栓形成或合并活动性肝炎所致,GGT过高者预后差。

3、肝炎病毒血清学

 肝炎病毒特别是乙型肝炎病毒感染在我国与肝癌关系极为密切,HBV血清学标志物是诊断肝癌的一项重要参考依据。肝癌患者HBsAg阳性率达89.5%(正常人群为12.5%),抗HBcAb达96.5%。如HBV的五项血清学指标(HBsAg,HB-sAb,HBeAg,HBeAb,HBeAb)均阴性,而HBV-DNA亦阴性患者,患肝癌可能性极小,借此可与继发性肝癌相鉴别。

4、免疫学指标

 免疫指标是对机体免疫功能的检测,有助于了解机体的抗病能力和治疗效果。常用的指标有结核菌素试验(OT试验)、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞(NK)、巨噬细胞活力等。

5、微量元素

 通过对肝炎、肝硬化、肝癌患者以及正常人血清中微量元素的检测分析发现,肝癌患者血清Cu含量明显高于肝硬化组和正常对照组,血清Cu的水平与AFP水平无关,但与患者的预后有一定的关系,在肝癌和肝硬化组明显增高,血清Al、血清Mg及血硒含量明显降低。

6、肝穿刺活体组织检查

 肝穿刺活检对确定诊断有一定帮助。但由于其阳性率不高,可能导致出血,癌肿破裂和针道转移等,一般不作为常规方法。对无法确诊的肝内小占位,在B超下行细针穿刺活检,可望获得病理学证据。

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