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窦晓光教授:ALT正常的CHB患者也需要抗病毒治疗

发布:2017-05-24 | 来源:医脉通 | 浏览:475

第十届感染和肝病论坛会议期间,来自中国医科大学附属盛京医院的窦晓光教授在“ALT正常的CHB患者是否需要抗病毒治疗”的辩论环节发表了报告,仅提供学术观点,不代表个人观点,循证辩论,启迪独立思考。

ALT正常时我们面临的挑战

◆是真正处于免疫耐受期(慢性感染)?是否进行抗病毒治疗,实际上很难区分患者是否真正为免疫耐受。即便有HBV DNA、ALT、e抗原、表面抗原、肝组织学数据,但并不能都完全证实。

◆很多慢性乙型肝炎患者,肝脏炎症、纤维化活动都很严重,但是ALT水平正常;

◆所有ALT正常的感染者都需要做肝活检吗?

◆ALT正常的患者抗病毒治疗有效吗?

不同于丙肝,乙肝临床上最主要的慢性HBV感染是幼年期感染,是母婴传播,因此我们需要进行母婴阻断。在机体的免疫系统没有成熟时感染了HBV,才有所谓的机体耐受,而丙型肝炎并没有;其次,cccDNA是乙型肝炎,因此HBV 不容易治愈。

临床上的治疗一定为免疫激活再治疗,免疫控制的根本是临床结局,免疫激活的临床特征为:

• ALT持续或间歇性升高

• HBV DNA降低或波动

• HBsAg相对低水平

• HBeAg较低或阴性

• 肝组织炎症或肝纤维化活动重

• 年龄一般>30岁

HBV感染与ALT变化

ALT是反应肝脏炎症最直接、敏感和经济的指标,但是ALT升高值与肝脏炎症并不平行。肝脏炎症很重,但是ALT水平可能是正常的,而肝脏炎症较轻时,ALT水平可能较高。此外,ALT水平不代表肝脏的纤维化,因此,其不反应疾病的进展,例如,临床上肝硬化患者,ALT水平并不是很高;而急性肝炎患者,病变较轻,ALT反而很高,这也是矛盾所在。

盛京医院针对ALT水平轻度升高,无法决定是否进行抗病毒治疗的患者进行了比较。针对200多例患者的比较显示,ALT水平小于2倍正常值上限(ULN),炎症活动度超过2级的患者占了40%,还有一部分患者存在肝纤维化。这一结果与哪些因素相关?

第一,与年龄因素至关重要,因此,肝穿刺选择超高30岁的患者;第二点,与e抗原的状态相关,如果ALT正常,e抗原阴性,进行穿刺,大多数患者存在肝脏炎症或肝纤维化。所以,对于ALT水平正常,年龄超过30岁,尤其是e抗原阴性或者e抗原低水平的患者,如果都不治疗,那么就有40%的患者耽误治疗,而且,这类患者肝脏炎症较重,进行治疗疗效较好。所以,针对这一类患者,ALT水平具有一定的局现性。

ALT正常为什么需要抗病毒治疗

首先,HBV DNA高水平与肝硬化、HCC和肝脏相关死亡相关;

其次,临床上可见患者首次就诊即为肝硬化或HCC;

最后,特异性T细胞在非活动期和活动期对乙肝病毒的反应是一致的,无需等待治疗。

哪些患者应该立即治疗?

▲重症乙型肝炎

▲慢性乙型肝炎急性发作或加重

▲失代偿肝硬化

Anna Lok教授指出,在进行治疗决策时需要考虑3个方面,一是需要基于循证学基础,但要分析研究的意义;二是医生的经验;三是患者的意愿,即治疗对患者的获益。

总结

最后,窦教授总结了ALT正常需要治疗的HBV人群:

1、年龄>30岁,病毒载量高的患者

2、肝硬化(代偿或失代偿),HBV DNA可检出

3、有肝硬化或肝癌家族史的患者

4、无创检测或肝组织学证实肝脏炎症或纤维化的患者

5、高病毒载量的孕妇

6、ALT正常接受免疫治疗的患者

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